سپید/ شعیب شاه‌زمانی: رئیس اسبق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در گفت‌وگو با سپید، یکی از مهمترین مشکلات این روزهای نظام سلامت را در یک کلام، «بی‌برنامگی» دانست و گفت: «مهمترین چالش نظام سلامت ما این است که بر خلاف قوانینی که مصوب شده و مسئولین موظف به اجرای آن بوده‌اند، اولویت‌ها را عوض کرده‌‌اند.» سیدمحمدتقی حسینی‌طباطبایی توضیح داد: «به طور مشخص در قانون برنامه پنچ‌ساله پنجم توسعه، ‌بحث پرونده الکترونیک سلامت برای همه ایرانیان، نظام ارجاع، پزشک خانواده، سطح‌بندی خدمات، اجرای راهنماهای بالینی خدمات درمانی، حوزه دارو و از همه مهمتر تعیین‌تکلیف تمام‌وقتی‌های جغرافیایی که در بخش خصوصی مشغول به کار هستند، مهمترین موضوعاتی هستند که نسبت به آنها بی‌توجهی یا کم‌توجهی شده است.»

       وی اضافه کرد: «در قانون پیش‌بینی شده که پزشکان بخش‌های دولتی و خصوصی کاملا از هم منفک شوند. یعنی یک پزشک بخش دولتی،‌ حق کار در بخش خصوصی را نداشته باشد. این نکته بسیار مهمی است که از آن غفلت می‌شود. مهم‌ترین دلیل فساد هم همین است که یک عضو هیات علمی، در دانشگاه کسب اعتبار می‌کند و بعد در بخش خصوصی، دست به برای خود درآمدزایی برای خود می‌زند.»

       طباطبایی‌حسینی در ادامه، مهمترین چالش نظام سلامت را «کار دوگانه» دانست و گفت: «معمولا در مواردی که کسی در بخش‌های دولتی و خصوصی کار می‌کند، کارش در بخش دولتی تحت‌الشعاع قرار می‌گیرد. مثلا فرض کنید که من جراح هستم. شب‌هنگام به یک بیمارستان خصوصی رفته و مریضی را عمل کرده‌ام. ساعت 10 صبح روز بعد، در شرایطی که مشغول آموزش دانشجویانم هستم، با من تماس گرفته می‌شود که مریض دیشبی بدحال شده است. قطعا در چنین شرایطی، سیستم دولتی را ترک کرده و برای معاینه مریضی که تازه عمل شده، به آن بیمارستان خصوصی می‌روم. یعنی در ساعت کار دولتی، من در بخش خصوصی مشغول به کار می‌شوم. این در حالی است که قانون برنامه پنجم کاملا تاکید دارد که کار پزشکان، یا باید در بخش دولتی انجام شود یا در بخش خصوصی.»

       عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در بخش دیگری از این گفت‌وگو تصریح کرد: «حدود 50 درصد اعضای هیئت‌های علمی، همزمان در بخش خصوصی هم کار می‌کنند اما هرکدام از این‌ها به اندازه 30 درصد یک نیروی تمام‌وقت جغرافیایی کار نمی‌کنند. درواقع یک پزشک تمام‌وقت جغرافیایی به اندازه 3 نفر آنها کار می‌کند. من این مطلب را با اطلاع عرض می‌‌کنم، گرچه استثتائاتی هم وجود دارند. این درحالی است که بالاترین رقم دریافتی کارانه را پزشکانی می‌گیرند که تمام‌وقت جغرافیایی هستند و نسبت به هم‌رشته‌ای‌های خودشان گاهی 6 یا 7 برابر از سیستم دولتی دریافتی دارند. شما درآمد یک پزشک تمام‌وقت جغرافیایی در رشته‌های پردرآمد مثل قلب، ارتوپدی و جراحی عمومی را با یک پزشک مطب‌دار در بخش خصوصی مقایسه کنید. پزشک مطب‌دار بیرون از دولت پولی نمی‌گیرد چون کاری نمی‌کند. فرصتی که دارد را تا حدودی در بخش آموزش می‌‌گذارد و کار درمان را هم پزشکان جوان تمام‌وقت جغرافیایی انجام می‌دهند. در واقع، دولت برای استادانی که خارج از دانشگاه هم کار می‌کنند هزینه کلانی صرف می‌کند اما کارایی اصلی در سیستم دولتی را تمام‌وقت‌ها دارند. بنابراین به نظرم اجرای قانون برنامه پنجم در مورد تفکیک کامل کار خصوصی و دولتی در بخش درمان، بهترین درمان برای نظام سلامت است.»

تجمیع بیمه‌ها، قابل اجرا است
       این فوق‌تخصص نفرولوژی اطفال در ارتباط با بحث تجمیع منابع بیمه‌ها هم گفت: «برخلاف نظر بعضی کارشناسان که تجمیع منابع بیمه‌ها را در شرایط فعلی غیرقابل اجرا می‌دانند، من آن را قابل اجرا می‌دانم.» وی افزود: «الان کشور ما نزدیک به 80 میلیون نفر جمعیت دارد ولی شاید 90 میلیون دفترچه بیمه وجود داشته باشد. ما خانواده‌های زیادی داریم که دفترچه بیمه سلامت دارند و درعین‌حال تحت پوشش بیمه دیگری هم هستند. این‌ بحث‌ها برای مدت طولانی در کشور مطرح بوده است و اصلا نمی‌توانید بگویید یک‌شبه مطرح شده است. آیا بحث پزشک خانواده، یک‌شبه طرح شده؟ الان نزدیک به 12 سال است که این طرح در دستور کار دولت قرار دارد. این نشان می‌دهد تعهدی برای اجرای این برنامه‌ها وجود نداشته است. بهار 84 بحث پزشک خانواده آغاز شد، با عجله دفترچه‌های بیمه روستائیان را به آنها دادند و پزشک خانواده را مستقر کردند، ولی سه‌چهار ماه بعد دولت نهم بر سر کار آمد و همه چیز ملغی شد و تا سال 90 عملا بحث پزشک خانواده را مسکوت گذاشتند. سال 90 هم که برنامه پنجم نوشته شده بود، باز تعهدی برای اجرای آن وجود نداشت. به‌طوری که وزیر بهداشت وقت اعتراض کرد و گفت شما ارز سلامت را به جای آن‌که صرف واردات دارو و ارائه خدمات سلامت هزینه کنید، لوازم آرایشی و دسته‌بیل و زین اسب وارد می‌کنید.»

       رئیس اسبق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان این اتفاقات را نشانه این دانست که در آن سال‌ها، سلامت جزو دغدغه‌های دولت نبود. وی با اشاره به روی کار آمدن دولت یازدهم و ارتقاء اولویت سلامت از رتبه هشتم یا نهم کشوری به رتبه دوم یا سوم گفت: «در دولت آقای روحانی اعتبارات و جایگاه خوبی برای سلامت درنظر گرفته شد. ولی با بحث طرح تحول سلامت و غلتیدن به سمت موضوع درمان، پول‌ها عمدتا به چاه درمان سرازیر شد و سهم بهداشت نادیده گرفته شد.» طباطبایی اضافه کرد: «درمان را از این جهت به چاه تشبیه می‌کنم که هر روز تجهیزات و داروهای گران‌قیمت جدیدی به بازار می‌آید. الان برای بعضی از بیماران سرطانی آمپول‌هایی وجود دارد که یک ویال آن در بازار 17 میلیون تومان قیمت دارد و بیمار باید طی دو سه ماه، 6 عدد از این آمپول را خریده و تزریق کند. بنابراین گاهی درمان یک بیمار سرطانی برای اینکه یک یا دو سال به عمر او اضافه کند، 200 میلیون برای او تمام می‌شود. اینها را گفتم که بدانید وقتی دولت وارد بحث درمان می‌شود، باید اینها را پوشش دهد.» حسینی‌طباطبایی ادامه داد: «گذاشتن استنت‌های قلبی، آنژیوگرافی‌های بادلیل و بی‌دلیل، تعویض مفصل در سنین 80 تا 90 سالگی و موارد ایچنینی چون برای پزشک درآمدزا است، این خدمات را به راحتی انجام می‌دهند. ولی یک پزشک عمومی اگر کار خودش را به درستی انجام دهد، مردم معترض می‌شوند. یعنی خود بیمار، دکتر را مجبور به نوشتن ام‌آرآی می‌کند. اگر پزشک به او بگوید شما نیازی به ام‌آرآی ندارید، با او دعوا می‌کنند و اگر ام‌آرآی را برای او بنویسد، بعدا مورد نظارت کنترل قرار می‌گیرد که چرا انقدر ام‌آرآی نوشته‌ای؟»

اوضاع حاکم بر نظام سلامت، طبیعی نیست
       رئیس اسبق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به آسیب‌شناسی مشکلات بیمه‌ها پرداخت و گفت: «بیمه‌ها در طرح تحول نظام سلامت منفعل بودند. یعنی طبق منافعش عمل نکردند. به یکباره 11 میلیون نفر از افراد تحت پوشش بیمه اعم از غنی و فقیر را تحت پوشش قرار داد. درست است که ادعا می‌کنند 80 درصد از اینها آدم‌های فقیر و حاشیه‌نشین هستند ولی خیلی از تجار و پولدارها که کار دولتی نمی‌کردند هم بیمه نداشتند و آنها هم به اتفاق دیگران تحت پوشش قرار گرفتند و بعد با دریافت دفترچه بیمه سلامت به دنبال درمان‌های پرهزینه رفتند.» وی با اشاره به عوامل دیگر ایجاد مشکل برای بیمه‌ها تصریح کرد: «افزایش تعرفه‌ها، اضافه کردن بعضی از خدمات به پوشش بیمه و برخی دیگر از اقدامات، به‌طور ناگهانی هزینه‌‌های بیمه‌ها را چندین برابر کرد و چون بیمه‌ها در اجرای طرح تحول مشارکت فعال نداشتند، حساب‌وکتاب نکرده و الان هم در بیمه‌ها یک احساس بلاتکلیفی و بی‌تفاوتی دیده می‌شود. حس اینکه به دنبال منابع بروند و بدهی‌های خودشان را پرداخت کنند، در آنها وجود ندارد.» 

       طباطبایی‌حسینی مشکلات بیمه‌ها را مرتبط با بخش‌های دیگر بهداشت و درمان دانست و گفت: «بیمارستان‌ها هم به شدت مشکل دارند. دانشگاه‌ها گاهی تا ده دوازده ماه در پرداخت کارانه‌های پزشکان و پرسنل‌ بیمارستان‌ها دیرکرد دارند. در پرداخت بدهی‌هایشان به پیمانکارانی مثل آزمایشگاه، آشپزخانه، نقلیه، داروخانه و امثال اینها، داروخانه‌ها به شدت بدهکارند. از آن طرف به شدت از بیمه‌ها طلبکارند. یک حالتی اتفاق افتاده که خیلی از پیمانکاران به تدریج درحال ترک بیمارستان‌ها هستند و خدمات نمی‌دهند. حتی خیلی از شرکت‌های دارویی به بیمارستان‌ها دارو نمی‌دهند و اگر وضع به این شکل ادامه پیدا کند، عملا بیماستان‌ها فلج خواهند شد.» 

       عضو هیئت علمی دانشگاه شهید بهشتی در تحلیل این وقایع اظهار داشت: «این وضعیت در پی این به وجود آمد که قول یک سری منابع به وزارت بهداشت داده شد ولی قسمتی از این منابع، تامین نشد. بعضی‌ها طرح تحول را با مسکن مهر مقایسه می‌کنند. درصورتی‌که مسکن مهر را می‌شد متوقف کرد و مثلا 6 ماه کار نکرد و بعد دوباره شروع کرد. ولی طرح تحول سلامت اینطور نیست. حتی یک روز هم نمی‌شود بیمارستان‌ها را تعطیل کرد. به نظر من هزینه‌ها بیشتر از پیش‌بینی‌ها بود و از سوی دیگر قول‌هایی که در ارتباط با پایدار کردن طرح تحول سلامت اجرایی نشد و دولت موفق به اجرای آن نشد.»وی افزود: «الان بحث 8 هزار میلیارد تومان اوراق قرضه مطرح شده ولی مشکلی که خودش را نشان داده این است که این اوراق را چه کسی بخرد؟ مشتری پیدا نمی‌شود. گاهی گفته می‌شد همین اوراق قرضه را به بیمارستان‌ها بدهیم که به طلبکارانشان بدهند. اما مشکل پیمانکار، نقدینگی است.» جمع‌بندی پایانی این رئیس اسبق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در یک جمله بود: «اوضاعی که بر نظام سلامت کشور حاکم است، طبیعی نیست.»